1、江苏华实市政建设集团有限公司作为施工总承包单位，总承包项目经理、施工项目经理、技术负责人、安全生产管理等人员均未进场，该项目施工现场由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员负责管理，以包代管。

处罚：责令停业整顿90日的行政处罚，停业整顿期间，在全国范围内不得以市政公用工程施工总承包一级资质承接新的工程项目。

2、顾利珍作为该工程总承包项目经理，项目开工以来未到施工现场履行安全管理职责。

处罚：给予吊销一级建造师注册证书，5年内不予注册的行政处罚。

3、王艳作为该工程施工项目经理，项目开展以来未到施工现场履行施工项目经理职责。

处罚：给予吊销一级建造师注册证书，5年内不予注册的行政处罚。

4、李涛作为该项目总监理工程师，对总承包单位相关人员进场的问题及施工现场安全管理不到位的问题未进行履职，向项目下发监理工程师通知单，未督促整改，形成闭环管理，未认真履行总监理工程师职责，对此事故负有管理责任。

处罚：给予吊销注册监理工程师注册执业证书，5年内不予注册的行政处罚。

事故报告：

2022年6月16日20时47分，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目，在集水井内作业时发生一起硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失443.3万元。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，通过现场勘查、资料调取、人员询问、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

（一）相关单位概况

1.建设单位

青河县住房和城乡建设局，正科级单位。

2.总承包单位

江苏华实市政建设集团有限公司，成立于2001年6月21日，注册资本：18080万元；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包叁级。

3.设计单位

新疆新时代城乡设计研究院有限公司，成立于2017年11月22日，注册资本：600万元；经营范围：工程勘察设计、城市规划、工程咨询服务、造价咨询、工程项目管理、工程监理、工程招投标、工程技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、工程项目劳务分包业务。

4.监理单位

新疆润锦工程管理有限公司，成立于2020年11月11日，注册资本：513万元；资质类别：市政公用工程监理丙级、房屋建筑工程监理丙级。

5.施工单位

（1）新疆山水鲁建环保科技有限责任公司，成立于2018年11月3日，注册资本：550万元；经营范围：城乡市容管理、环境保护专用设备销售、环境保护专用设备制造、专用设备修理、环境监测专用仪器仪表销售、污泥处理装备制造、除尘技术装备制造、生活垃圾处理装备销售等。经调查，该项目按投资额（比例）进行利润分配：陈进东占52%、李海建占35%、李永梁占13%。

（2）阿勒泰地区清风工程机械有限公司，成立于2019年1月3日，注册资本：300万元；该公司与江苏华实市政建设集团有限公司签订建筑机械设备租赁合同。

6.运营管理单位

青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司，成立于2016年9月8日，注册资本：100万元；2018年10月接手运营污水厂（一期），负责管辖范围内市政污废水收集、处理和排放等设施管理养护工作。

（二）事故项目概况

1.污水厂一期基本情况

青河县2016年易地扶贫搬迁工程阿魏灌区污水处理厂建设项目位于青河县阿魏灌区阿格达拉镇西南侧。建设内容：污水处理厂房建设、污水处理设施安装、蓄水池及附属设施建设，总占地面积38950平方米，建筑物面积25779.8平方米，该项目于2016年7月开始施工，2017年8月完工，2018年10月交付运营。

2.污水厂二期基本情况

2020年10月22日，青河县发展和改革委员会《关于对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目的批复》（青发改批〔2020〕115号）确定该项目建设单位为青河县住房和城乡建设局，项目总投资3500万元，资金来源为地方政府债券资金及政府配套资金。项目以公开招投标的方式实施，招投标代理公司为新疆恒达天诚项目管理咨询有限公司。建设内容：阿格达拉镇污水处理厂提标改造，污水处理间1座，中水调节池10万立方米、铺设配套管网28公里。建设地点：青河县阿格达拉镇。

2021年7月19日，青河县住房和城乡建设局与江苏华实市政建设集团有限公司（联合体新疆新时代城乡设计研究院有限公司）通过招标并签订合同，项目采取（EPC模式）总承包模式，合同内容：青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目，扩建污水处理间1座，并购置相关设备及建设相关附属设施，建设配套管网。合同工期：计划竣工日期：2021年8月24日。

2021年7月以来，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司与新疆山水鲁建环保科技有限责任公司签订了青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）一体化污水处理设备采购合同2份，其中，合同编号：GX2021082，产品名称：一体化污水处理设备，合同价268.32万元；合同编号：G2021171，产品名称：保温无缝管，合同价55万元。2022年2月，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司按照要求，对阿格达拉镇污水处理厂所需设备进行招标，2022年3月17日下发中标通知书[ZD2022-006]，中标单位：新疆山水鲁建环保科技有限责任公司，中标工程范围：货物采购及安装，中标工程价格：1551.68308万元，至今未签订合同书。新疆山水鲁建环保科技有限责任公司与总承包单位口头约定计提3%管理费和企业所得税，具体项目由其实施（项目负责人：秦建飞）。

2021年7月28日，该项目开工以来，均由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员组织施工。

3.污水处理工艺情况

青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目工艺：镇区生活污水经过污水管网收集，排污至污水处理厂格栅间内，生活污水经过粗格栅过滤较大固体污染物后，进入集水井中，集水井中设置三台提升泵站，由泵站加压泵至调节池内，调节池内设有细格栅进一步过滤污水中固体污染物，调节池主要作用为调节不同时段水量变化，使后续污水处理单元进水均匀，调节池出来的污水进入MBR设备间（冬季先接入换热站，经换热器加温后进入MBR设备间），MBR设备间做为污水处理厂主要生化处理单位，经设备间处理后的污水可达到设计排放标准（一级A标准），污水经MBR一体化设备间处理，可分为达标的中水和剩余的污泥，达标后的中水进入消毒池，消毒完成后流向中水池另做他用。剩余污泥进入污泥脱水间，经过脱水处理使污泥含水率达到垃圾填埋场入场要求后，由污泥车运送至填埋场填埋。

图1 一期工艺剖面图

图2 二期工艺剖面图

（三）相关管理情况

2021年7月28日开工以来，该项目未办理用地手续和施工许可证。总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司的总承包项目经理、施工项目经理、技术员、安全员等相关人员至事故发生之日未到青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目施工现场，该项目转包。

2021年11月20日，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司将阿格达拉污水厂溢流管道挖坏，拆除了排污设备，污水采取由集水井用水泵直接抽至中水库直排的方式排放。2021年11月24日，青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司向阿格达拉镇人民政府报告污水厂管道被施工单位挖坏的问题。2021年12月3日，青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司与施工单位口头约定，各自维护自己的水泵，电费由青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司承担。冬季由青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司安排两人负责管理（到2022年5月3日，留下一人看水泵，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排王继龙负责水泵日常维护工作）。

2022年2月17日，因阿魏灌区污水处理厂建设项目污水处理设施未运行，生活污水直排污水厂北侧中水库，阿勒泰地区生态环境局青河县分局向青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司下达责令改正违法行为决定书（阿青环改字〔2022〕8号）。

2022年3月20日，青河县政府组织住房和城乡建设局、监理方等人员到污水处理厂检查工作。要求该项目在6月30日前完成项目竣工验收、资料备案、环保测评、投入运营等工作。要求加快项目土地手续和施工许可证办理；要求施工单位要积极做好计划、人员安排、工期安排等工作；施工单位倒排工期，监理单位严格按照时间节点进行监督管理，督促施工单位积极落实；整改施工现场管理混乱现象；尽快恢复一期项目的污水处理能力等工作。

2022年4月24日，监理方下发监理工程师通知单及当日的工地例会纪要，要求整改施工单位管理人员不到岗的问题；2022年4月26日下发监理工程师通知单，要求整改施工项目部管理者不到岗，安全员、质检员未配备等问题，至事发时未整改。6月16日李涛总监理工程师出差，程东升监理员现场监理，施工单位未向监理方提需加班工作，程东升于2022年6月16日19时50分左右下班。

2022年5月11日，青河县安全生产执法监察大队联合住房和城乡建设局相关人员在检查阿格达拉镇污水处理施工现场时发现众多隐患问题，青河县安全生产委员会办公室向青河县住房和城乡建设局下发工作提示单〔2022〕第5号，要求全县所有施工工地必须要有安全负责人、安全员，特种工作业人员必须持证上岗，按要求规范施工等。

2022年5月25日，青河县安全生产委员会办公室印发《关于转发地区<关于开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故的紧急通知>的通知》，督促青河县安委会成员单位及相关企业开展有限空间作业安全管理专项检查。青河县住房和城乡建设局未对该项目开展有限空间作业安全管理专项检查。

2022年6月16日，现场施工单位在没有开展员工安全生产教育培训工作，未办理有限空间作业审批手续，未配备救援器材、设备等情况下，在集水井内违章作业并盲目施救，造成事故扩大。

（四）事故现场情况

1.集水井现场情况

集水井（一期建设）为宽5.7m、长6.45m、深6.9m、其中地面以上0.3m，地面以下6.6m。井内设爬梯，敞开式，井上有树脂格栅。2022年6月16日上午，施工方将集水井内的两台水泵移到集水井前方的污水检查井进行抽水，并用黑色气囊堵塞集水井进水口处（在事故现场有一个黑色气囊），截流进入集水井的污水，现场可见井口上方有一台风机，集水井前方有一台气泵。

图3 事故发生现场示意图

（五）事故发生时段天气基本情况

青河县阿格达拉镇2022年6月16日16时-24时，晴间多云，4-5级偏西风，16.7-24.8℃，最大风速12.6m/s，平均气压888.0KPa。

（一）事故发生经过

2022年6月10日上午，李永梁（新疆山水鲁建环保科技有限责任公司副总经理）组织马建（新疆山水鲁建科技环保有限责任公司资料员）、姜永师、秦建飞等人商议集水井（集水井是提升污水标高，污水汇集井）与格栅渠（格栅渠内含格栅，格栅为重要的处理设备，也是污水处理的第一步，将污水中的悬浮物等分隔）如何连接施工。李永梁提出由工人从集水井往格栅渠打洞，因未找到水钻工，此事暂时搁置。

图4 格栅渠及集水井平面图

6月16日上午，李永梁让王继龙将两台水泵从集水井放入污水检查井内，11点左右，王继龙下至集水井用气囊堵塞进水口，姜永师在集水井上方负责为堵塞气囊放线、充气等工作。因上午天气太热，将工作调整到下午。

2022年6月16日下午20时左右，李永梁和秦建飞、姜永师、王继龙到集水井旁边，看见集水井水位下降，李永梁向王继龙说：“找两个小工到集水井下面用铁锹把集水井的淤泥往抽水泵跟前赶一赶。”姜永师负责水泵开停机，王继龙找来两条水裤及两把铁锹，安排加纳提·胡尔曼汗与朱生亮穿好水裤、带上普通口罩，到集水井内作业。工作15-20分钟左右，其中一个水泵堵塞了，集水井水位不断上升。李永梁看到后说：“水位上升，让两个小工上来。”加纳提·胡尔曼汗与朱生亮就向爬梯处走过来。这时加纳提·胡尔曼汗明显感觉身体有异样，胸闷气短，爬到梯子中间时他头晕的厉害，姜永师发现加纳提·胡尔曼汗爬梯困难，立即叫人帮忙，李永梁和秦建飞将他拉上去。此时朱生亮已晕倒，李永梁、秦建飞、王继龙先后下集水井救人，均未配备救援器材。王继龙用绳子拴好李永梁，井口的工友用救援绳将李永梁拽上去。期间，其他人员下井进行救援，因气味浓烈无法施救，朱生亮、秦建飞、王继龙3人中毒和窒息死亡。

（二）事故应急救援处置和善后情况

6月16日20时25分，黄道庆（阿格达拉镇污水处理厂项目工地抹灰工）拨打120。

20时36分，温宏胜（阿格达拉镇污水处理厂项目工地电焊工）向110、119报警，随后温宏胜等人员在集水井上方架设一台风机，进行送风。

20时40分左右，阿格达拉镇卫生院救护车抵达，将加纳提·胡尔曼汗送往阿格达拉镇卫生院救治，李永梁送往青河县人民医院救治。

事故发生后，青河县人民政府立即启动《青河县生产安全事故应急预案》，青河县县委书记李天新，县长海拉提·对山，县委副书记、政法委书记寇福堂，政府副县长、公安局党委书记、局长李大亮，应急管理局、住房和城乡建设局等单位主要领导，第一时间赶往现场指挥救援工作。成立了事故处置指挥部和现场救援组、医疗救治组、善后处置组、舆情管控组。

2022年6月16日21点左右，阿勒泰地委、行署接报后，根据地委、行署领导的安排，立即启动《阿勒泰地区生产安全事故应急预案》，由行署副专员、地区公安局党委书记、局长张武斌同志，带领地区应急管理局、公安局、住房和城乡建设局等部门主要领导赶赴现场开展救援工作。并调动富蕴县应急管理局、富蕴县矿山救援中队赶赴救援，矿山救援中队佩戴正压氧气呼吸器、苏生仪、救援绳等装备。

21时44分，青河县消防救援大队与公安民警赶到现场，公安民警开展警戒，消防救援大队开展专业救援，但集水井水位不断上升，水下约30-50公分淤泥，并不断散发有害气体，被困人员在污水下方位置不明，现场情况复杂。经救援，分别于23时16分、23时59分、00时23分，陆续救出秦建飞、朱生亮、王继龙3人，但三人已无生命迹象。

2022年6月25日，新疆山水鲁建科技环保有限责任公司与秦建飞（死者）、王继龙（死者）家属签署赔偿《协议书》，阿勒泰地区清风工程机械有限公司与朱生亮（死者）家属签署赔偿《协议书》，善后工作妥善处理。

（三）应急救援评估结论

6月16日，事故发生后，现场人员第一时间拨打了110、119、120。青河县人民政府接到报告后，立即启动《青河县生产安全事故应急预案》，主要领导带队前往现场指挥救援，青河县医疗救护、消防救援、公安、应急管理等相关人员赶到现场，开展救援。

阿勒泰地委、行署接报后，立即启动《阿勒泰地区生产安全事故应急预案》，地区领导及相关部门立即赶往事故现场指导救援，并调动富蕴县救援力量赶赴青河县开展救援。

事故发生后，地、县、各行业（部门）领导高度重视，立即启动本级应急预案，及时响应，在救援期间，反映迅速，统一指挥，部门联动，地县、各部门主要领导靠前指挥。各部门之间信息沟通顺畅，事故信息上报、事故现场及社会秩序管理及舆情管控工作有序开展，及时妥善处理事故善后工作。

（一）伤亡人员情况：事故造成3人死亡、1人受伤。

（二）直接经济损失：共计443.3万元，其中，善后赔偿420万元、医疗费用1.3万元、处理事故事务性费用22万元。